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(他界されている場合でも記入ください)
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     はい  いいえ
(はいの場合は当社での手配代行は承ることができません。)
①あなたは他の名前または別称を通用していますか?
②あなたは過去または現在、日本国以外の国籍がありましたか?
③あなたは日本国以外のパスポートの発給を受けたことがありますか?
④ あなたは身体的あるいは精神的な疾患がありますか、あるいは薬物乱用者または依存症ですか、あるいは現在以下の疾病を患っていますか
?コレラ・ジフテリア・結核、感染症疫病・天然痘・黄熱病・ウイルス性出血熱、エボラ熱、ラッサ熱、マールブルグ熱、クリミア・コンゴ熱を含む・重篤な急性呼吸器疾患
⑤あなたはこれまでに、他者または政府当局に対して、所有物に甚大な損害を与えるか重大な危害を加えた結果、逮捕または有罪判決を受けたことがありますか?
⑥あなたはこれまでに、違法薬物の所持、使用、または流通に関連するいずれの法規に違反したことがありますか?
⑦あなたはテロ活動、スパイ行為、破壊工作、または集団虐殺に参画しようとしたり、あるいは参画したことがありますか?
⑧あなたはこれまでに、あなた自身または他者用のビザを取得するため、あるいは米国に入国するため、詐欺行為または不正代理行為を犯したことはありますか?
⑨あなたは現時点で、米国での就労を模索していますか、または過去に米国政府の許可なく、米国で雇用されていたことがありますか?*
⑩あなたはこれまでに、現在使用中あるいは過去に使用していたパスポートを用いて米国ビザを申請した際、否認されたことがありますか、あるいはこれまでに米国への入国を拒否、あるいは米国入国地での入国申請を取り消されたことがありますか?
⑪あなたはこれまでに、米国政府が許可した滞在許可期間を超過して、米国に滞在したことがありますか?
⑫2011年3月1日以降、イラク、シリア、イラン、スーダン、リビア、ソマリアまたはイエメンに渡航または滞在したことがありますか?
 
アメリカ政府
への合意 
アメリカ政府への申請についての合意 

あなたは、下記の説明を読み、内容を理解し、これらの条件に合意しますか?
             はい
アメリカ政府の説明を見る 

         



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⑤あなたはこれまでに、他者または政府当局に対して、所有物に甚大な損害を与えるか重大な危害を加えた結果、逮捕または有罪判決を受けたことがありますか?
⑥あなたはこれまでに、違法薬物の所持、使用、または流通に関連するいずれの法規に違反したことがありますか?
⑦あなたはテロ活動、スパイ行為、破壊工作、または集団虐殺に参画しようとしたり、あるいは参画したことがありますか?
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⑨あなたは現時点で、米国での就労を模索していますか、または過去に米国政府の許可なく、米国で雇用されていたことがありますか?*
⑩あなたはこれまでに、現在使用中あるいは過去に使用していたパスポートを用いて米国ビザを申請した際、否認されたことがありますか、あるいはこれまでに米国への入国を拒否、あるいは米国入国地での入国申請を取り消されたことがありますか?
⑪あなたはこれまでに、米国政府が許可した滞在許可期間を超過して、米国に滞在したことがありますか?
⑫2011年3月1日以降、イラク、シリア、イラン、スーダン、リビア、ソマリアまたはイエメンに渡航または滞在したことがありますか?
 
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