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 姓(英語)        

 名(英語)        

 生年月日          

 性別           男   

 パスポート番号    

 パスポート発行日     

 パスポート有効期限    

その他情報 
 住所       

 出生地(市区町村名) 

 電話番号    

 現在または過去の勤務経験   ある  ない

   ありの場合は下記をご記入ください
     勤務先名(自営を含む)
     勤務先所在地(市区町村名)
         (不明の場合は不明と記入ください)

  父親の名前(フルネーム ひらがな) 
  母親の名前(フルネーム ひらがな) 
    (すでに他界されている場合でも記入ください)
    (不明の場合は不明と記入ください)
 その他の質問
 以下①~⑫のいずれかに該当しますか? はい  いいえ
     (はいの場合は当社での手配代行は承ることができません。)
①あなたは他の名前または別称を通用していますか?
②あなたは過去または現在、日本国以外の国籍がありましたか?
③あなたは日本国以外のパスポートの発給を受けたことがありますか?
④ あなたは身体的あるいは精神的な疾患がありますか、あるいは薬物乱用者または依存症ですか、あるいは現在以下の疾病を患っていますか
?コレラ・ジフテリア・結核、感染症疫病・天然痘・黄熱病・ウイルス性出血熱、エボラ熱、ラッサ熱、マールブルグ熱、クリミア・コンゴ熱を含む・重篤な急性呼吸器疾患
⑤あなたはこれまでに、他者または政府当局に対して、所有物に甚大な損害を与えるか重大な危害を加えた結果、逮捕または有罪判決を受けたことがありますか?
⑥あなたはこれまでに、違法薬物の所持、使用、または流通に関連するいずれの法規に違反したことがありますか?
⑦あなたはテロ活動、スパイ行為、破壊工作、または集団虐殺に参画しようとしたり、あるいは参画したことがありますか?
⑧あなたはこれまでに、あなた自身または他者用のビザを取得するため、あるいは外国に入国するため、詐欺行為または不正代理行為を犯したことはありますか?
⑨あなたはこれまでに、現在使用中あるいは過去に使用していたパスポートを用いて外国へのビザを申請した際、否認されたことがありますか、あるいはこれまでに外国への入国を拒否、あるいは外国での入国申請を取り消されたことがありますか?
⑩あなたは犯罪歴がありますか?
 
E.U.委員会
への合意 

 E.U.委員会への申請についての合意 



 あなたは、下記の説明を読み、内容を理解し、
 これらの条件に合意しますか?              はい


 
        

申請者が2名の場合は下記を記入してから送信してください
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 パスポート番号    

 パスポート発行日     

 パスポート有効期限    

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   ありの場合は下記をご記入ください
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     勤務先所在地(市区町村名)
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  母親の名前(フルネーム ひらがな) 
    (すでに他界されている場合でも記入ください)
    (不明の場合は不明と記入ください)
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     (はいの場合は当社での手配代行は承ることができません。)
①あなたは他の名前または別称を通用していますか?
②あなたは過去または現在、日本国以外の国籍がありましたか?
③あなたは日本国以外のパスポートの発給を受けたことがありますか?
④ あなたは身体的あるいは精神的な疾患がありますか、あるいは薬物乱用者または依存症ですか、あるいは現在以下の疾病を患っていますか
?コレラ・ジフテリア・結核、感染症疫病・天然痘・黄熱病・ウイルス性出血熱、エボラ熱、ラッサ熱、マールブルグ熱、クリミア・コンゴ熱を含む・重篤な急性呼吸器疾患
⑤あなたはこれまでに、他者または政府当局に対して、所有物に甚大な損害を与えるか重大な危害を加えた結果、逮捕または有罪判決を受けたことがありますか?
⑥あなたはこれまでに、違法薬物の所持、使用、または流通に関連するいずれの法規に違反したことがありますか?
⑦あなたはテロ活動、スパイ行為、破壊工作、または集団虐殺に参画しようとしたり、あるいは参画したことがありますか?
⑧あなたはこれまでに、あなた自身または他者用のビザを取得するため、あるいは外国に入国するため、詐欺行為または不正代理行為を犯したことはありますか?
⑨あなたはこれまでに、現在使用中あるいは過去に使用していたパスポートを用いて外国へのビザを申請した際、否認されたことがありますか、あるいはこれまでに外国への入国を拒否、あるいは外国での入国申請を取り消されたことがありますか?
⑩あなたは犯罪歴がありますか?

 
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